English
МакедонскиВъзможности на трансоралната ендоскопична лазер хирургията при лечението на началния карцином на глотиса
проф. д-р Румен Бенчев – Хил клиник София
Резюме
Ендоскопичната лазерна хирургия намира широко приложение във всички развити страни в света за лечение на карцинома на ларинкса. Тя е с доказана ефективност в първи и втори стадий на рак на ларинкса. Тогава е възможна частична или цялостна резекция на гласните гънки, без нужда от трахеостома. Това осигурява кратък болничен престой и по-бързо следоперативно възстановяване. Резултатите по отношение на гласа са добри. При късните стадии лазер хирургията може да се използва като палиативна мярка за намаляване на размерите на тумора. Целта на настоящата статия е да популяризира световния опит и да покаже на българската медицинска общественост възможностите и резултатите на този вид хирургия в лечението на карцинома на ларинкса.
Въведение
Ларингеалният карцином засяга около 12000 пациенти годишно в САЩ и 2300 във Великобритания и представлява 1-2% от всички малигнени тумори. Мъжете се засягат 7 пъти по-често от жените (1).
Идеалният изход от лечението на ларингеалния карцином би бил едновременно постигане на излекуване и запазване на функциите на органа, т.е. запазване на дихателната, гласовата и гълтателната функция на гръкляна. Това обаче е постижимо само в началните стадии на развитие на тумора, когато възможностите за неговото лечение са най-големи. На съвременния етап съществуват 3 основни метода за органо-съхраняващо лечение – частична хирургия на ларинкса с външен достъп, лъчетерапия и трансорална ендоскопична лазер хирургия. С оглед запазване целостта на ларинкса тези методики могат да се комбинират и допълват при необходимост.
Частична резекция на ларинкса
Трансцервикалната отворена частична резекция на ларинкса при карцином на глотиса е направена за първи път от Brauer през 1834 г. Той въвежда хордектомията като метод за лечение на ограничени лезии на гласните гънки (2). През петдесетте години на миналия век Leroux-Robert развива фронто-латералната резекция (3).
По данни на един от най-изтъкнатите ларингеални хирурзи Lefebvre J.L. (1987) – от Lille Франция локален контрол се постига при 94% от 200 пациента лекувани чрез хордектомия при стадий Т1, а 5 г. преживяемост при 87% от тях (4).
Според Chavallier D. от същата клиника, при фронто-латерална резекция на ларинкса локалният контрол е 96%, а 5 годишната преживяемост – 83%. (5). Подобни резултати докладват и Brumund К., Gutieres- Fonseca R. 2005 г. от Сан Диего САЩ – локален контрол 96.2% за Т1 и 68.2% за Т2, 5 г. преживяемост 83.1% за Т1; 67.2% за Т2 стадий (6).
Отворените частични операции на ларинкса са свързани с болка, силно намаление на нормалната функция на ларинкса и продължителен възстановителен процес. Намалената дихателна и гълтателна способност при частичната резекция на ларинкса я прави проблемна при болни с увреждане на белите дробове (7) Един от най-неприятните моменти за пациентите е наличието на трахеостома, която понякога те носят с месеци. Друг неблагоприятен проблем при отворените операции на ларинкса е развитието на субглотична или ларинготрахеална стеноза при част от болните. Тези проблеми са пряко свързани с обема на резекцията на ларинкса.
Лъчетерапия
Приложението на лъчетерапията като лечебен метод при пациенти с ларингеален карцином е въведено за първи път от Schepegrell през 1903 г. От тогава развитието на лечебните алгоритми търпят промяна, като на съвременния етап има стремеж към увеличаване на цялостната доза на лъчелечение за сметка на намаление на отделните дози облъчване – хиперфракциониране (1).
Според обобщение направено от Mendenlholm et al (8) локалният контрол постигнат чрез лъчетерапия е между 85 и 94% при глотични карциноми в стадий Т1 при 5 годишна преживяемост около 95% и запазване на ларинкса при около 95 %. При тумори в стадий Т2 локалният контрол е между 72 и 80%, 5 годишна преживяемост от 76-82% и запазване на ларинкса при 96% от случаите.
Недостатъци на лъчетерапията са нейната продължителност, често повече от месец, изгарянията по кожата и лигавиците, които налагат нейното временно прекратяване, последваща ксеростомия, а в редки случаи и радионекроза на ларингеалните хрущяли с последваща стеноза на ларинкса.
Трансорална ендоскопична лазер хирургия на ларинкса
Въпреки че трансоралната ендоскопична лазер хирургия на ларинкса при начален карцином датира от 70-80- те години на 20 век, до скоро тя беше пренебрегвана за сметка на отворените хирургични подходи, тъй като се считаше, че тя не е достатъчно радикална от онкологична гледна точка и не позволява реконструкция на мекотъканния дефект, получен след резекцията на тумора. Редица автори в Европа и САЩ – Gossenbacher, Mota, Rudert, Steiner, Vaughan, Schapshay, Davis – показаха, че при добре селектирани малигнени лезии, чрез ендоскопична лазер хирургия, могат да бъдат постигнати обещаващи онкологични и функционални резултати. Те демонстрират, че лазер хирургията има предимства в добрата, хемостаза, прецизна тъканна аблация, минимална морбидност, много добри функционални резултати и е значително по-евтина алтернатива на лъчетерапията. Ето защо в наши дни трансоралната ендоскопична лазер хирургия е широко разпространена в световен мащаб за оперативно лечение на начални карциноми на глотиса и епиглотиса (9).
Терминът „laser“ е акроним от „light amplification by stimulated emission of radiation„. Под „Laser“ се разбира устройство, което произвежда подобна стимулирана електромагнитна радиация. За основа на теоретичната постановка за развитието на лазерите служи теорията за стимулираните емисии на А. Айнщаин – 1917г. Charles Townes, Alexander Prokhorov и Nikolay Basov създават през 1953 г. т. нар. М(microwave)АСЕР, a през 1957 г. Gordon Gould от Колумбийския Университет САЩ – въвежда термина LASER. За техните научни постижения Charles Townes, Nikolay Basov, и Arthur Schawlow получават Нобелова награда съответно за 1964 и 1981 г.
Специално в областта на ларингологията въвеждането на лазерите при оперативните интервенции се свързва с имената на G. Jako и M. Strong (10). Te играят ключова роля за развитието на СО2 лазерите в ларингеалната хирургия. Първият лазер с микроманипулатор и свързан с операционен микроскоп е създаден през 1972 г. От тогава развитието на ендоскопичната лазер хирургия се свързва с имената на Gady Har-El , S. Shapshay, S. Zeitels и др. в САЩ и W. Steiner, J. Werner, H.E. Eckel, W. Thumfart, M. Remacle, H. Rudert (11, 12, 13) в Европа. В България, лазер хирургията на ларинкса въвеждат Никола Сотиров, Георги Георгиев, Иван Ценев, Кунчо Кунев, Иван Чалъков, Веселин Павлов и др.
Според Ambrosh et al (2001) локалният контрол при трансорална лазер хирургия при Т1 е между 82 и 94%, а запазването на ларинкса е между 92 и 100%. При Т2 локалният контрол е 84-85%, а запазването на ларинкса е 92-96%. (14).
В зависимост от големината на глотичния тумор се различават различни по обем резекции на гласните гънки. Kласификацията на видовете хордектомии е предложена от Европейското ларингологично дружество през 2000 г. под ръководството на M. Remacle (15). Според нея лазер хордектомията се дели на : субепителна хордектомия – I тип (а); сублигаментна хордектомия – II тип; трансмускулна хордектомия – III тип; тотална хордектомия – IV тип; разширена хордектомия V a,b,c, e тип.
Обсъждане
Основните аргументи срещу трансоралната лазер хирургия на ларингеалния карцином в края на миналия век бяха насочени най-вече в липсата на онкологична радикалност и невъзможност за реконструкция на оперативния дефект. Впоследствие, резултатите в САЩ и Европа доказаха, че в онкологичен план между отворената хирургия, лъчетерапията и лазер хирургията няма статистически значима разлика. По-нови изследвания от 2012 г. на Remmelts А.J. et al. (16) показват, че онкологичните резултати при трансоралната ендоскопична лазер хирургия са напълно сравними (около 75-86% в зависимост от стадия Т1 или Т2) с тези при лъчетерапия, същевременно, запазването на ларинкса при лазер хирургия е 93% срещу 83% за период от 5 години. Van Gough С. et al. (2012) отчитат 95% срещу 97% локален контрол и 95% срещу 100% презервация на ларинкса съответно при лъчетерапия и лазер хирургия (17).
На сегашния етап като метод на избор при лечение на ранния карцином на гласните гънки се използват предимно лъчетерапия и трансорална ендоскопична лазер хирургия. Един от основните аргументи в полза на лъчетерапията при ранния глотичен карцином е по-добрата гласова функция в сравнение с отворената хордектомия и фронто-латерална резекция и лазер хирургията. (18)
Редица проучвания и сравнение на гласовата функция с обективен анализ през последните години показват, че разликите в качеството на гласа при лъчетерапията и ендоскопичната лазер хирургия не са толкова големи и след преминаване на няколко месеца те се изравняват. Изследване на Sjogren EV et al. (2008) не показват статистически значима разлика в гласовата функция между две групи пациенти с Т1 тумори на гласните гънки, лекувани чрез лъчетерапия и лазер хирургия (19). Remmelts A.J. et al установяват, че VHI (Voice Handicap Index) след лъчетерапия е по-нисък в сравнение с лазер хирургия, докато при субективния гласов анализ резултатите са сравними. Van Gough et al (2012) при сравнение на две групи пациенти третирани с лъчетерапия и лазер хирургия за Т1а глотичен карцином доказват с обективен гласов анализ, че след третия месец след операцията, гласът на болните след лазер хирургия се различава от нормалния глас само по честотата на основния тон, докато при тези след лъчетерапия се установяват промени и 2 години след облъчването (17). Мета анализ през 2015 г. на 8 изследвания и включени в тях 362 пациенти не показва статистически значима разлика в VHI между лъчетерапия и лазер хирургия в лечението на Т1 ларингеален карцином (20).
Предимства на ендоскопичната лазер хирургия
Ако малигнения процес на глотиса е индициран за ендоларингеална хирургия, т.е. ограничена лезия, добър ендоскопски достъп и видимост, лазер хирургията предлага значителни предимства пред другите лечебни методи. Увеличението на образа, постигнато с операционен микроскоп, позволява точна преценка на големината и разпространението на тумора. Адекватната интраоперативна хемостаза осигурява безкръвна ексцизия на повечето лезии. Зоната на термално увреждане при съвременните лазери при използването на малка мощност и режим суперпулс е много тясна и не пречи за определяне на хистологичните граници на тумора при патологоанатомичното изследване. Същевременно, резекцията на тъкани непосредствено до хрущяла и дори работа върху самия хрущял не предизвиква хондрит или некроза именно поради ограничената термална реакция. Ако пациентът не е бил облъчван предварително и ако микроцирцулацията не е увредена от това, хондрит или хондронекроза не се очакват. Следоперативно приложение на антибиотици и аерозолни кортикостероиди прави тези усложнения редки дори след лъчетерапия.
Следоперативният оток след лазер хирургия е незначителен, което позволява свободно дишане и гълтане и избягване нуждата от трахеостомата и хранителна сонда. Запечатването на малките кръвоносни и лимфни съдове от лазерния лъч намалява до минимум метастатично разпространение на туморни клетки при манипулирането на тумора по време на операцията. Хоспитализацията на болните е много кратка, което прави лечението с лазер хирургия значително по евтино в сравнение с отворените оперативни интервенции и лъчетерапията при сравним онкологичен резултат.(21).
ИЗВОДИ
- Минимално инвазивната трансорална лазер хирургия при начален карцином на ларинкса има възможности за локален контрол и 5 годишна преживяемост сравнима с тези при отворената хирургия и лъчелечението.
- При пациенти с ларингеален карцином в начален стадий, трансоралната лазер микрохирургията може да осигури куративно лечение и запазване на функциите на органа.
- Лазер микрохирургията при начален ларингеален карцином осигурява допълнителни предимства като ниска цена, краткотрайно лечение и добра гласова функция, сравнима с тази при лъчетерапия.
- Трансоралната лазер микро хирургия не изключва както последваща лазер хирургия, така и допълнително лечение – отворена хирургия, лъчетерапия, химиотерапия при рецидив на тумора.
